.............................................. .............................., dnia .................
(imię i nazwisko)
.....................................
(adres)
Oferta na przejęcie obowiązków w zakresie
udzielania świadczeń zdrowotnych
Imię i Nazwisko .................................................................................................................................
PESEL................................................................................................................................................
Zawód..................................................................................................................................................
Nr prawa wykonywania zawodu..........................................................................................................
Specjalizacja w zakresie .....................................................................................................................
Nr dokumentu specjalizacji..................................................................................................................
Nr rejestr. indywidualnych. praktyk lekarskich…………......................................................................
Nr wpisu do ewidencji o działalności gospodarczej (organ dokonujący wpisu ) …………….....…...
............................................................................................................................................................
NIP................................................................................REGON.........................................................
Adres indywidualnej praktyki lekarskiej …….........................................................................................
Adres do korespondencji ( o ile nie pokrywa się z adresem praktyki)… …………..….........................
Telefon ………………………………………………………………………………………………..........
Bank …………………………………………………………………………………………………………
Nr rachunku bankowego ………………………………….....……………………………………………
Niniejszym składam ofertę na przejęcie obowiązków w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych w ……………………………………………………………… .
Oświadczam, że zapoznałem /am się z treścią ogłoszenia o konkursie ofert.
Oświadczam, że zapoznałem się z przepisami Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 13 lipca 1998 roku w sprawie umowy o udzielanie zamówienia na świadczenia zdrowotne oraz Szczegółowymi warunkami konkursu ofert i materiałami informacyjnymi – nie wnoszę w tym zakresie żadnych zastrzeżeń.
Świadczenia zdrowotne udzielane będą przy wykorzystaniu pomieszczeń, aparatury i sprzętu medycznego oraz środków transportu i łączności Udzielającego zamówienia.
Oświadczam, że zapoznałem / am się z wzorem umowy.
Oświadczam, że uważam się związany ofertą przez okres 30 dni od daty składania ofert.
Za realizację zamówienia oczekuję należności wg następującej kalkulacji:
stawka miesięczna ryczałtowa brutto ……………………………
Proponuję zawarcie umowy na świadczenia zdrowotne w zakresie………………………………………………………………
na okres od …………………………….. do ……………….....................
1.Zobowiązuję się do udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach dyżurów medycznych w pracowni endoskopowej oraz pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie endoskopii gastroenterologicznej zabiegowej w dniach i godzinach uzgodnionych z Udzielającym zamówienia.
2. Zobowiązuję się do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej na zasadach określonych w rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne (Dz. U. Nr 283, poz. 2825).
3.Oświadczam, że posiadam uprawnienia i kwalifikacje niezbędne do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem zamówienia.
4. Oświadczam, że posiadam aktualne orzeczenie o stanie zdrowia od lekarza profilaktyka.
5. Odpisy aktualnych dokumentów kwalifikacyjnych: dyplom uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie ……………………………….….. oraz prawo wykonywania zawodu - załączam do oferty.
6.Oświadczam, że w ramach prowadzonej praktyki lekarskiej świadczę usługi dla ludności i samodzielnie rozliczam się z Urzędem Skarbowym i Zakładem Ubezpieczeń Społecznych.
….............................................................
( pieczątka i podpis)